湖南省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)基本醫療保險省級統籌的實(shí)施方案》的通知

湘政辦發(fā)〔2025〕55號

各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

　　《關(guān)于推進(jìn)基本醫療保險省級統籌的實(shí)施方案》已經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際認真貫徹執行。

　　湖南省人民政府辦公廳

　　2025年12月31日

　?。ù思鲃?dòng)公開(kāi)）

關(guān)于推進(jìn)基本醫療保險省級統籌的實(shí)施方案

　　為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，積極穩妥推進(jìn)基本醫療保險省級統籌，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)基本醫療保險省級統籌的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2025〕42號），結合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施方案。

　　一、目標要求

　　以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會(huì )、省委十二屆七次全會(huì )精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，按照政策規范、基金統籌、分級管理、責任共擔、預算考核的原則，全面推進(jìn)基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫保）省級統籌，逐步實(shí)現政策規范統一、基金調劑平衡、分級管理有力、三醫協(xié)同發(fā)展、服務(wù)優(yōu)質(zhì)便捷。

　　二、主要任務(wù)

　?。ㄒ唬┙y一參保繳費政策。全省統一職工醫保繳費基數口徑、繳費基準值和繳費費率。靈活就業(yè)人員申請參加職工醫保，由個(gè)人按照規定繳納職工醫保費（含大病保險費、生育保險費）。領(lǐng)

　　取失業(yè)保險金人員，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構為其辦理參加職工醫保繳費手續，并在其領(lǐng)取失業(yè)保險金期間為其繳納職工醫保費（含大病保險費、生育保險費）。

　?。ǘ┚獯霰Ｕ蠘藴?。統一全省住院和門(mén)診報銷(xiāo)起付標準、支付比例和最高支付限額。合理確定職工醫保和居民醫保待遇水平差距。優(yōu)化門(mén)診保障制度，統一門(mén)診慢特病政策，提升普通門(mén)診待遇保障政策效能。統一規范生育保險制度，完善生育保險政策措施。統一異地就醫政策，異地長(cháng)期居住備案和異地急診搶救人員報銷(xiāo)支付比例執行參保地標準，省內異地就醫和跨省異地轉診報銷(xiāo)支付比例下降10個(gè)百分點(diǎn)，非急診且未轉診的跨省異地就醫報銷(xiāo)支付比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。

　?。ㄈ┨嵘鹂癸L(fēng)險能力。全面做實(shí)統收統支管理的基本醫保市級統籌，取消市級統籌風(fēng)險儲備金制度。建立省級調劑金制度，職工醫保、居民醫保按險種分別建立省級調劑金，對省本級和各市州醫?；鹗罩эL(fēng)險實(shí)行以事前調劑基金收入為主的調劑管理。省級調劑金規模在起步階段原則上控制在當期基金預算收入的5%左右，隨著(zhù)管理水平的提高可逐步擴大，納入省財政專(zhuān)戶(hù)管理，分賬核算、專(zhuān)款專(zhuān)用。省級調劑金制度實(shí)行前，各市州基金累計結余和此后每年基金新增結余仍留存當地，用于彌補當地基金收支缺口。使用結余基金須報市州人民政府批準，并列入各市州年度基金預算管理。各市州風(fēng)險儲備金結余可用于解決省級調劑金制度實(shí)行前歷史遺留問(wèn)題，不足部分由遺留問(wèn)題發(fā)生地人民政府負責解決。

　?。ㄋ模娀痤A算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，建立全省統一的基金預算管理制度。嚴格規范基金預算編制，原則上不編制基金當期赤字預算。除基本醫保待遇支出、大病保險支出、轉移支出、上解上級支出、補助下級支出外，原則上不編制其他支出預算。因保費征繳預算任務(wù)未完成導致的基金缺口，由參保地人民政府全額補足。嚴格醫?；痤A算剛性約束，強化預算編制審核、預算執行監督?；痤A算需要調整的，按程序編制基金預算調整方案。全面實(shí)施預算運行管理，強化運行監控、評價(jià)和結果運用。建立健全基金運行風(fēng)險評估預警機制，促進(jìn)基金中長(cháng)期可持續運行。

　?。ㄎ澹┨嵘t保購買(mǎi)效能。統一全省醫保藥品、醫療服務(wù)項目、醫用耗材目錄管理，統一乙類(lèi)藥品和醫療服務(wù)項目的個(gè)人先行自付比例。完善“雙通道”藥品管理制度，優(yōu)化國家談判藥品落地工作機制，建立醫療機構制劑、民族藥、中藥飲片醫保支付動(dòng)態(tài)管理機制。建立健全區域總額預算機制，推行以按病種付費為主的多元復合醫保支付方式，將異地就醫費用納入DRG/DIP支付改革范圍，完善門(mén)診按人頭付費支付方式和符合中醫藥特點(diǎn)的醫保支付方式。完善藥品耗材采購機制，省級層面統一組織開(kāi)展地方藥品和醫用耗材集中帶量采購，加強省級集采工作規范化建設，逐步擴大醫?；鹬苯咏Y算貨款實(shí)施范圍。全面對接和落地國家醫療服務(wù)項目立項指南，優(yōu)化醫療服務(wù)價(jià)格調整權限，逐步規范全省醫療服務(wù)價(jià)格。

　?。┲位鸨O管防線(xiàn)。強化省、市、縣三級監管隊伍建設，持續推進(jìn)監管隊伍專(zhuān)業(yè)化、標準化、規范化。強化監管能力建設，加快建立事前事中事后相結合、全領(lǐng)域全流程全鏈條的智能監管體系。健全醫?；鸨O管工作機制，統籌跨區域、跨層級、多部門(mén)協(xié)同監管，綜合運用信用、協(xié)議、行政、司法等手段，嚴厲查處違法違規使用醫?；鹦袨?。

　?。ㄆ撸┙y一規范信息系統。完善醫保信息平臺建設，加強醫保數據治理、共享，推進(jìn)構建“三醫一張網(wǎng)”。不斷優(yōu)化醫保公共服務(wù)等系統應用。健全統一醫保信息平臺分級分類(lèi)一體化協(xié)同運維保障機制，建立同城容災備份中心和省內異地數據備份中心，確保信息平臺安全、高效、穩定運行。加強大數據挖掘和分析利用，推進(jìn)數據賦能醫保高質(zhì)量發(fā)展。

　?。ò耍┨嵘?jīng)辦服務(wù)能力。統一全省醫保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項、服務(wù)規程和操作規范，提升全省通辦和跨省通辦服務(wù)水平。持續推進(jìn)醫保服務(wù)事項下沉鄉鎮（街道）、村（社區）辦理，實(shí)現醫保經(jīng)辦服務(wù)全域覆蓋。提升信息技術(shù)對醫保經(jīng)辦服務(wù)的支撐能力，強化部門(mén)間、地區間信息共享和應用，實(shí)現醫保經(jīng)辦簡(jiǎn)約化、即時(shí)化轉型。探索建立人工智能語(yǔ)言模型，逐步深化人工智能、大數據等技術(shù)在醫保經(jīng)辦服務(wù)工作中的創(chuàng )新應用，提升智能化便捷化水平。合理確定醫保定點(diǎn)醫藥機構資源配置，嚴格定點(diǎn)管理并動(dòng)態(tài)調整。探索購買(mǎi)第三方醫保經(jīng)辦服務(wù)。

　?。ň牛┐龠M(jìn)分級診療。協(xié)調推進(jìn)省級統籌和分級診療制度建設。適應省級統籌需要，強化對醫療資源配置的政策引導和約束，完善不同層級醫療機構差別化醫保支付政策，引導有序就醫。加快推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療資源均衡布局，加強基層醫療服務(wù)能力建設，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療格局。

　?。ㄊ娀旨壒芾?。省級層面制定參?；I資、待遇保障、醫保支付、藥械采購、服務(wù)價(jià)格、基金監管、經(jīng)辦服務(wù)等舉措和規程，對政策執行情況進(jìn)行指導、監督，建設統一信息平臺，組織全省基金預算運行評價(jià)和省級調劑金管理。市州負責組織落實(shí)醫保各項政策，完成省級下達的基金征繳、支出和安全管理目標任務(wù)，編制執行本地醫?；痤A算，組織醫保各項管理和費用審核結算服務(wù)，開(kāi)展本地運行評價(jià)，根據評價(jià)情況確定市縣分級承擔醫?；鸪аa缺責任，及時(shí)按要求上解省級調劑金?？h市區具體承擔醫保參保征繳主體責任，落實(shí)本地區參保人員的醫保待遇，做好醫保政策宣傳和經(jīng)辦服務(wù)，落實(shí)屬地醫?；鹑粘１O管和上級統一部署的協(xié)同監管。

　?。ㄊ唬娀块T(mén)協(xié)同。各級各部門(mén)要建立健全與基本醫保省級統籌相適應的管理體系。壓實(shí)醫保、稅務(wù)、民政、農業(yè)農村、教育等部門(mén)工作責任，加強參保繳費工作部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)。醫保部門(mén)負責基本醫保省級統籌的具體落實(shí)，做好省級調劑金管理，做好參保動(dòng)員宣傳，會(huì )同有關(guān)部門(mén)對醫保政策進(jìn)行優(yōu)化調整，配合財政部門(mén)開(kāi)展基金預決算管理，配合稅務(wù)部門(mén)做好醫保費征繳工作。財政部門(mén)負責醫?；痤A決算管理以及財政專(zhuān)戶(hù)的會(huì )計核算工作，按規定及時(shí)足額安排對醫?；鸬难a助。稅務(wù)部門(mén)負責組織開(kāi)展醫保費征繳工作，做好職工醫保參保費征收管理，優(yōu)化居民醫保繳費渠道，提供優(yōu)質(zhì)繳費服務(wù)，配合醫保部門(mén)做好基金收入預算編制。衛生健康部門(mén)負責優(yōu)化醫療資源區域布局，加快建設分級診療體系，規范醫療機構診療行為。民政、農業(yè)農村等部門(mén)配合做好困難群眾數據共享、參保動(dòng)員等工作。教育部門(mén)配合做好各類(lèi)學(xué)校學(xué)生參保動(dòng)員和繳費工作。其他部門(mén)結合職能做好相關(guān)工作。

　　三、實(shí)施步驟

　　2026年底前，市州全面做實(shí)基本醫保市級統籌。統一全省主要醫保政策。健全基本醫保省級統籌配套管理制度，完善基金運行風(fēng)險監測預警機制。

　　2027年，啟動(dòng)實(shí)施基本醫保省級統籌。先啟動(dòng)職工醫保省級統籌，2028年底前啟動(dòng)居民醫保省級統籌。

　　到2029年，基本實(shí)現基本醫保省級統籌，政策更加規范，基金更加安全，群眾醫療保障更加有力。

　　四、保障措施

　　各市州、縣市區人民政府要加強對基本醫保省級統籌的組織領(lǐng)導，強化分級管理責任。完善與省級統籌相適應的基金管理運行評價(jià)機制，強化評價(jià)結果運用，將調劑金分配與評價(jià)結果掛鉤。做好政策解讀和宣傳服務(wù)，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，積極穩妥處理改革過(guò)程中的各項風(fēng)險隱患，營(yíng)造良好的輿論氛圍和社會(huì )環(huán)境。

　　本方案自印發(fā)之日起施行，有效期5年。